柔整療養費の返戻を、どう減らすか

返戻は、なぜ起きるのか

返戻は、申請した療養費が、保険者から「このままでは支払えないので、直して出し直してほしい」と差し戻されることです。支払いを断られる不支給とは違い、直して再提出すれば支払われます。ただし、やり直しの手間と、入金が遅れるという負担が、その都度かかります。

返戻が起きるのは、保険者が申請書を点検したとき、内容に確かめたい点が残っているからです。多くは、書類の記載の不備か、負傷の原因がはっきりしないことから起きます。つまり、書き方を整えれば、相当数は出す前に防げます。まず、何が多い理由かを具体的に見ます。

返戻が多い理由を、具体的に知る

返戻の理由は、いくつかの型に分かれます。自院の返戻が、どの型に当てはまるかを知ると、直すところが見えます。

理由の表れ方は保険者によって違います。自院に届いた返戻の理由を、まず書き出して型に分けます（2026年6月確認）。

このうち、件数として多く、かつ防ぎやすいのが、記載の不備と負傷原因のあいまいさです。次の二つの手順で、ここを直します。

減らす手順1　負傷原因を具体的に書く

返戻のいちばんの入り口が、負傷原因のあいまいさです。「腰を痛めた」「肩が痛い」だけでは、保険の対象になる急なケガなのかが、保険者に伝わりません。だから照会が入り、返戻になります。

防ぎ方は、原因を、いつ・どこで・何をして、の三つで具体的に書くことです。たとえば「3日前、自宅で重い荷物を持ち上げたときに腰をひねった」のように、場面が浮かぶ形にします。あいまいな原因を、毎回同じ言い回しで使い回すのも、点検で目立ちます。一人ひとりの実際の負傷を、その都度、具体的に書きます。

減らす手順2　多部位・長期は理由を添える

もう一つ点検されやすいのが、多部位・長期・頻回の施術です。部位が多い、期間が長い、回数が多い請求は、保険者が中身を確かめたくなります。柔道整復療養費の審査は、コンピュータによるチェックを導入する方向で議論されており、こうした傾向はこれまで以上に見えやすくなります。

だから、多部位や長期になる場合は、なぜそうなるのかの理由を添えます。複数の部位を同時に負傷した事情、施術が長引いている理由を、申請書の中で説明できるようにしておく。理由のない多部位・長期は、点検の対象になり、返戻や照会につながります。中身を見られても説明できる請求にしておくことが、返戻を減らす土台です。

請求前のチェックと、やってはいけないこと

記載を整えたら、最後に、請求を出す前のチェックを手順に組み込みます。署名や同意がそろっているか、施術日や部位に食い違いがないか、負傷原因が具体的に書けているか。レセコンのチェック機能と、目視での確認を、送る前のひと手間として固定します。出してから直すより、出す前に止めるほうが、手間も入金の遅れも小さく済みます。

今週やること

返戻は、原因を知って、出す前のひと手間を決めれば減ります。

今週やる

• 直近で届いた返戻の理由を3つ書き出し、どの型に当てはまるかを分ける。
• 負傷原因の記載を、いつ・どこで・何をして、の3点で書けているか見直す。
• 署名・部位・施術日を、請求前に確かめる手順を一つ決める。

まだやらない

• 返戻回避のための、事実と違う負傷原因の記載。これは不正請求にあたる。
• 同じ負傷原因の使い回し。点検で目立つ。
• チェックなしの一括送信。出す前に確かめる手順を入れる。

返戻は、ゼロにはできなくても、記載のあいまいさを直せば大きく減らせます。負傷原因を具体的に、多部位・長期は理由を添えて、出す前に確かめる。この三つを手順にすれば、毎月のやり直しと入金の遅れが軽くなります。審査がコンピュータ化される方向も踏まえ、中身を見られても説明できる請求にしておきます。審査の動きそのものは、関連記事にまとめています。

よくある質問

出典

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